Aanleiding

De populatie van patiënten met chronische nierschade (CNS) in de eerste lijn is per praktijk vaak onvoldoende in kaart gebracht. Daarnaast is het een sluimerende aandoening waarvan de patiënt pas in een heel laat stadium last ondervindt. Door deze oorzaken is de patiënt met CNS vaak te laat of helemaal niet in beeld van de zorgprofessional en ontstaat onder deze populatie patiënten een onnodig hoge zorglast die voor een deel te voorkomen is. Gezonde Nieren richt zich op preventie door populatie management bij CNS-patiënten waardoor onnodig hoge zorglast wordt voorkomen. Gezonde Nieren ondersteunt populatie management in de regio met een landelijke “Best Practice” inhoud en programmatische aanpak die zoveel mogelijk gebruik maakt van de bestaande medische standaarden en ervaringen uit de dagelijkse praktijk.

Inhoud

Het programma Gezonde Nieren richt zich op het preventief en optimaal begeleiden van patiënten met CNS. Het programma richt zich allereerst op het verkrijgen van een volledig beeld van de populatie van patiënten met CNS (module FIND). Hiervoor worden de laboratorium data van huisarts en ziekenhuis geanalyseerd en patiënten, volgens de NHG-standaard Chronische Nierschade ingedeeld naar nierfunctie en albuminurie in een risicomodel, dat correspondeert met risico op hart- en vaatziekten en ontwikkeling van nierfalen. Per huisartsenpraktijk ontstaat hiermee een volledig beeld van alle bekende CNS-patiënten in de praktijk en de ernst van de nierschade. Binnen het programma richten huisartsen/praktijk ondersteuners huisarts (POH), nefrologen en apothekers zich met behulp van deze risicoclassificatie vervolgens op adequate opvolging en monitoring van deze CNS-populatie. Met aanvullende data analyse signaleert het programma risico’s, acties, prioriteiten en geeft het adviezen voor bespreking. Deze analyses vormen de basis voor de multidisciplinaire interventieteam bezoeken (ITB) waarmee 2 keer per jaar de patiëntenpopulatie wordt besproken en opgevolgd door een bijeenkomst tussen huisartsen/POH, nefrologen en apothekers.

De patiëntenpopulatie krijgt stapsgewijs een uitnodiging om aan het programma deel te nemen. Op termijn is het doel om de regie en zelfredzaamheid van een groot deel van de CNS-populatie te vergroten via implementatie van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) (vooral de groep Geel, mild verhoogd risico). Door de preventieve begeleiding van de CNS-populatie komen ook onderwerpen als “Samen Beslissen” (module GUIDE) en zelfredzaamheid (module HOME) in de loop van het programma steeds meer prominent in beeld.

Pilot Gezonde Nieren Friesland

De Gezonde Nieren pilot in de regio Friesland is de derde pilot in zijn soort in Nederland. Eerdere pilots zijn uitgevoerd in de regio’s Utrecht (Amersfoort) en Noord-Oost Brabant (Den Bosch). Bij de pilot in Friesland is met name het risicomanagement bij multidisciplinaire samenwerking het aandachtsgebied (FIND). Ontwikkelde protocollen, tooling en de generieke Triple Aim Casus uit eerdere pilots worden verder aangescherpt en aangepast aan de regionale behoeften. Na een positief resultaat uit de pilot beogen zorgprofessionals en verzekeraar een opschaling van het programma naar heel Friesland vanaf 2022.

Toekomst

Het programma Gezonde Nieren wil in de toekomst een kosteneffectieve modulaire aanpak realiseren voor preventie bij CNS-patiënten voor heel Nederland. Deze aanpak staat ter beschikking voor alle regionale samenwerkingsverbanden die hierin willen participeren. Deze werkwijze leidt tot een herkenbare en kwalitatief goede preventieve zorg voor CNS-patiënten. Daarnaast is het programma zo opgezet dat door het goed georganiseerd uitwisselen van kennis en ervaringen zorgverzekeraars en zorgprofessionals landelijk kunnen profiteren van reeds ontwikkelde methodes en hulpmiddelen voor ondersteuning bij uitrol van populatiemanagement bij CNS-patiënten.

Het programma is financieel en organisatorisch ingericht als een dienst die regionaal kan worden afgenomen door huisartsen en apothekers (bv ondersteuning, vergoeding en prestatiebeloning), waarbij nefrologen samen met de huisartsen uit de regio de leidende rol krijgen voor de uitrol van het Gezonde Nieren programma in de regio. Voor nefrologen zijn aanvullende financiële afspraken noodzakelijk in de context van het financiële DBC-declaratiemodel.

Naar wens is het mogelijk om een gestandaardiseerde shared savings overeenkomst voor zorgaanbieders op te nemen in de contracteerperiode van de dienstverlening.